سفیر آگاهی عزیز
خواهشمند است هریک از جملات زیر را به دقت بخوانید و بر اساس اینکه چه توصیف دقیق از شما ارائه می دهد،به آنها نمره بدهید چنانچه شما از پاسخ خود اطمینان ندارید ،بر اساس احساس هیجانی خود پاسخ دهید ، نه بر اساس آنچه که فکر می کنید درست است .

مقیاس نمره گذاری :
کاملا غلط:1
تقریبا غلط :2
بیشتر درست است تا غلط:3
اندکی درست است :4
تقریبا درست است :5
کاملا درست :6

نام

ایمیل

شماره تماس

سن

جنسیت

زن

مرد

دیگر

1. عاشقانه مرا دوست داشت و با من مانند یک فرد خاص رفتار می‌کرد.

کاملا غلط

کاملا درست

2. زمان هایی را به من اختصاص می‌داد و به من توجه می‌کرد.

کاملا غلط

کاملا درست

3. مرا راهنمایی می‌کرد.

کاملا غلط

کاملا درست

4. به حرف های دل من گوش می‌داد، مرا درک می‌کرد و احساسات خود را با من در میان می‌گذاشت.

کاملا غلط

کاملا درست

5. صمیمیت خود را به صورت نوازش و در آغوش گرفتن به من نشان می‌داد.

کاملا غلط

کاملا درست

6. وقتی من بچه بودم فوت کرد یا منزل را برای همیشه ترک کرد.

کاملا غلط

کاملا درست

7. فردی غیر قابل پیش بینی، معتاد و دمدمی مزاجی بود.

کاملا غلط

کاملا درست

8. برادران یا خواهرانم را به من ترجیح می‌داد.

کاملا غلط

کاملا درست

9. برای مدت زمان های طولانی مرا تنها می‌گذاشت.

کاملا غلط

کاملا درست

10. به من دروغ می‌گفت، مرا فریب می‌داد و با من دشمن بود.

کاملا غلط

کاملا درست

11. مرا مورد آزار جسمی و جنسی یا هیجانی قرار می‌داد.

کاملا غلط

کاملا درست

12. از من برای ارضای نیاز هایش استفاده می‌کرد.

کاملا غلط

کاملا درست

13. به نظر می‌رسید که از آزار دادن دیگران لذت می‌برد.

کاملا غلط

کاملا درست

14. شدیدا نگران بود که مبادا به من آسیبی برسد.

کاملا غلط

کاملا درست

15. شدیدا نگران بود که مبادا من بیمار شوم.

کاملا غلط

کاملا درست

16. خیلی ترسو بود.

کاملا غلط

کاملا درست

17. از من خیلی حمایت می‌کرد.

کاملا غلط

کاملا درست

18. طوری با من رفتار می‌کرد که نمی‌توانستم به تصمیم ها یا قضاوت های خودم اعتماد داشته باشم.

کاملا غلط

کاملا درست

19. به من اجازه نمی‌داد کارها را طبق سبک و سیاق دلخواهم انجام بدهم.

کاملا غلط

کاملا درست

20. طوری با من رفتار می‌کرد که انگار به توانایی های من اعتماد نداشت.

کاملا غلط

کاملا درست

21. خیلی مرا سرزنش می‌کرد.

کاملا غلط

کاملا درست

22. طوری با من رفتار می‌کرد که احساس می‌کردم مرا دوست ندارد یا طرد شده هستم.

کاملا غلط

کاملا درست

23. طوری با من رفتار می‌کرد که انگار ایرادی داشتم.

کاملا غلط

کاملا درست

24. طوری با من رفتار می‌کرد که هر وقت مورد احترام قرار می‌گرفتم خجالت می‌کشیدم.

کاملا غلط

کاملا درست

25. هیچ گاه آموزش های لازم برای موفقیت در تحصیل را به من نیاموخت.

کاملا غلط

کاملا درست

26. طوری با من رفتار می‌کرد که انگار من آدم احمق یا دست و پا چلفتی هستم.

کاملا غلط

کاملا درست

27. واقعا نمی‌خواست که من موفق شوم.

کاملا غلط

کاملا درست

28. همیشه می‌گفت شکست می‌خوری.

کاملا غلط

کاملا درست

29. طوری با من رفتار می‌کرد که انگار خواسته های من اهمیتی نداشت.

کاملا غلط

کاملا درست

30. بدون در نظر گرفتن خواسته های من، هر کاری که دلش می‌خواست انجام می‌داد.

کاملا غلط

کاملا درست

31. طوری زندگی مرا کنترل می‌کرد که من فرصت انتخاب زیادی نداشتم.

کاملا غلط

کاملا درست

32. هر چیزی مطابق نظرات و خواسته های والدین بود.

کاملا غلط

کاملا درست

33. نیاز های خودش را قربانی منافع خانواده می‌کرد.

کاملا غلط

کاملا درست

34. قادر نبود مسئولیت های روزانه خودش را انجام دهد و در نتیجه کارهای او روی دوش من می‌افتاد.

کاملا غلط

کاملا درست

35. ناخرسند بود و برای حمایت و درک شدن به من متکی بود.

کاملا غلط

کاملا درست

36. چنان احساس قوی بودن را در من ایجاد کرده بود که من باید دلسوز دیگران باشم.

کاملا غلط

کاملا درست

37. انتظارات زیادی از خودش داشت.

کاملا غلط

کاملا درست

38. از من انتظار داشت که در هر شرایطی بهترین باشم و به بهترین نحو ممکن عمل کنم.

کاملا غلط

کاملا درست

39. در مورد من بسیار کمال گرا بود، به طوری که هر کاری باید به بهترین و کامل ترین نحو صورت می‌گرفت.

کاملا غلط

کاملا درست

40. این احساس را در من ایجاد کرده بود که انگار هر کاری را که من انجام می‌دهم پر از عیب و ایراد است.

کاملا غلط

کاملا درست

41. قوانین سفت وسخت و غیر قابل انعطافی برای درست و نادرست قائل بود.

کاملا غلط

کاملا درست

42. در مقابل انجام نادرست یا روند کند کارها، بسیار کم طاقت بود.

کاملا غلط

کاملا درست

43. درست انجام دادن کار ها به لذت بردن از کار یا آرامش ترجیح داشت.

کاملا غلط

کاملا درست

44. در کار های من بسیار دخالت می‌کرد و در بسیاری از موارد برای نظرات و کارهای من ارزشی قائل نبود.

کاملا غلط

کاملا درست

45. این احساس را در من ایجاد کرده بود که من فرد خاصی هستم و از دیگران برتر هستم.

کاملا غلط

کاملا درست

46. توقعات زیادی از من داشت و انتظار داشت که همه کار ها به روش و سبک دلخواه او پیش برود.

کاملا غلط

کاملا درست

47. احساس مسئولیت در قبال دیگران را به من یاد نداده بود.

کاملا غلط

کاملا درست

48. قوانین و مقررات یا ساختار های محدودی را برای من ایجاد کرده بود.

کاملا غلط

کاملا درست

49. مقررات و مسئولیت های کمی برای من ایجاد کرده بود.

کاملا غلط

کاملا درست

50. به من اجازه داده بود تا بیش از حد عصبانی شوم یا کنترل خودم را از دست بدهم.

کاملا غلط

کاملا درست

51. بی نظم بود.

کاملا غلط

کاملا درست

52. ما بسیار به هم نزدیک بودیم به طوری که کامال همدیگر را درک می‌کردیم.

کاملا غلط

کاملا درست

53. احساس می‌کردم که به حد کافی از استقلال و فردیت لازم برخوردار نیستم و شخصیتی مجزا از او ندارم.

کاملا غلط

کاملا درست

54. احساس می‌کردم که انگار نمی‌توانم در مسیر زندگی، خودم سرنوشتم را تعیین کنم، چون او بسیار قوی و تاثیر گذار بود.

کاملا غلط

کاملا درست

55. احساس می‌کردم که اگر از همدیگر جدا شویم، آسیب خواهیم دید.

کاملا غلط

کاملا درست

56. در مورد مشکالت مالی خانواده، بسیار نگران بود.

کاملا غلط

کاملا درست

57. این احساس را در من ایجاد کرده بود که اگر کوچکترین خطایی از من سر بزند، اتفاق بدی روی می‌دهد.

کاملا غلط

کاملا درست

58. منفی نگر بود و اغلب منتظر بدترین نتیجه بود.

کاملا غلط

کاملا درست

59. دائم به جنبه های منفی زندگی یا رویدادها فکر می‌کرد.

کاملا غلط

کاملا درست

60. هر چیزی را زیر سیطره کنترل خود می‌گرفت.

کاملا غلط

کاملا درست

61. برای بیان عواطف یا آسیب پذیری های خود احساس راحتی نمی‌کرد.

کاملا غلط

کاملا درست

62. خیلی منظم بود و ثبات را به تغییر ترجیح می‌داد.

کاملا غلط

کاملا درست

63. به ندرت عصبانیت خود را ابراز می‌کرد.

کاملا غلط

کاملا درست

64. بسیار تو دار بود و به ندرت در مورد احساساتش صحبت می‌کرد.

کاملا غلط

کاملا درست

65. وقتی من کار اشتباهی انجام می‌دادم خیلی عصبانی می‌شد یا شدیدا مرا سرزنش می‌کرد.

کاملا غلط

کاملا درست

66. اگر کار خطایی انجام می‌دادم، مراتنبیه می‌کرد.

کاملا غلط

کاملا درست

67. اگر کار اشتباهی از من سر می‌زد مرا با برچسب هایی مثل احمق یا کودن صدا می‌کرد.

کاملا غلط

کاملا درست

68. وقتی کارها درست پیش نمی‌رفت، دیگران را سرزنش می‌کرد.

کاملا غلط

کاملا درست

69. خیلی به موقعیت اجتماعی و ظاهر اهمیت می‌داد.

کاملا غلط

کاملا درست

70. تاکید بسیار زیادی بر موفقیت و رقابت داشت.

کاملا غلط

کاملا درست

71. خیلی نگران این مسئله بود که رفتار من در نظر دیگران چطور جلوه می‌کند.

کاملا غلط

کاملا درست

72. به نظر می‌رسید وقتی که من کار درست را انجام می‌دادم مرا بیشتر دوست می‌داشت و توجه بیشتری به من می‌کرد.

کاملا غلط

کاملا درست